ࡱ> []ZpKbjbj1T  *"L8Th'r* 0'2'2'2'2'2'2'_*-X2'u " " 2'hh*V' " " " |h880' " 0' " "&|&/@!&X''0'&Y-@!Y-$&Y-& " 2'2' " ' Y-  :............................................... ............................................... ............................................... (dane organu, do ktrego kierowany jest wniosek)WNIOSEK O UDOSTPNIENIE DANYCH Z REJESTRU MIESZKACCW Z REJESTRU ZAMIESZKANIA CUDZOZIEMCW Z REJESTRU PESEL Adnotacja o wpBywie wniosku I.A. DANE WNIOSKODAWCY1.Imi 2.Drugie imi 3.Adres 4.Adres korespondencyjny 5.Nazwisko6.Nazwa7.Tel.8.Faks9.E-mail I.B. DANE PEANOMOCNIKA WNIOSKODAWCY1.Imi 2.Drugie imi 3.Adres 4.Adres korespondencyjny 5.Nazwisko6.Nazwa7.Tel.8.Faks9.E-mail II. DANE OSOBY, KTREJ WNIOSEK DOTYCZY1.Nazwisko2.Poprzednie nazwisko3.Nazwisko rodowe4.Imi5.Drugie imi6.Numer PESEL7.Data urodzenia8.Miejsce urodzenia 9.Imi ojca:10.Imi matki11.Seria i nr dowodu osobistego12.Ostatnie znane miejsce zameldowania 12a.Kod pocztowy 12b. Miejscowo[ 12c. Ulica 12d. Nr domu 12e.Numer lokalu 13.Inne  III. ZAKRES {DANYCH DANYCH O OSOBIE WSKAZANEJ W PKT II Adres i data zameldowania na pobyt staBy Numer PESEL ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ......................................................................................Adres i data zameldowania na pobyt czasowy Inne ............................................................................................................ .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. IV. UZASADNIENIE POTRZEBY UZYSKANIA DANYCH  V. ZAACZNIKI1.Dowd uiszczenia opBaty za udostpnienie danych. 2.Dokument stwierdzajcy udzielenie peBnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opBaty skarbowej za jego zBo|enie. 3.Inne........................................................................................................................................................................................................... Zobowizuj si do wykorzystania uzyskanych danych wyBcznie do re& ( ,  \ ^ b 04vzTVdvz|@V@X@Z@\@@|A~AҴҴҴڬjhvNhUUhvNhCJ aJ jhvNh0J#CJUaJjhvNh0J#5CJUaJhvNhCJaJhvNhCJaJhvNh5CJaJhvNh5CJaJhvNhCJaJhvNh>`( * l $If^ & F p$If`p & F p$If`p$If $$Ifa$  x:0 $If^=kd$$If9!#(+    44 lap $-DIfM ]^mkd$$IfF! A#(   X           44 lap  0 2 D v x z | ~ $If` $If^$If uk__ $G$If^ $If^kd0$$If4\!u1 A(T  ` ` 44 lap( $If^qkd,$$If4F!1 A(      44 lap * , w`"=kd$$If9!#(+    44 lap $-DIfM ]^kd$$If\!1 U($  44 lap(, < @ \ ^ p $If`$If $If^ uk__ $G$If^ $If^kdI$$If4\!u1 A(T  ` ` 44 lap(  $If^qkdE$$If4F!1 A(      44 lap ` b w`$;kd$$If!#(+   44 lap $-DIfM ]^kd$$If\!1 U($  44 lap(b x 2pkdl$$IfF!1 A(       44 lap $If^24\^xwmmmmm $If^kd-$$If\!u1 A(T44 lap(wmmmmm $If^kd $$If\!1 9A(44 lap(xu^$-DIfM ]^@kdb $$If!(*44 lap $If^@kd $$If!(*44 lap xzKP|ry $If^ & F p$If`p 9H$If]9^H & F `$If^``;kd $$If!#(+    44 lap XZ\^`bRJDDD$If$G$If;kd $$If!#(+    44 lap $-DIfM ]^`Vkd# $$If0!(Z 44 lapbdxnXFF & F H$If` & F H$If^`;kd $$If!#(+    44 lap $-DIfM ]^>kd8 $$If!(* 44 lap xz|X@\@@~ABE4IJKKK K$K&K*K -$K^`Ka$ -$L^`La$-$a$$a$gd5j$a$>kd $$If!(* 44 lap alizacji celu wykazanego w pkt IV wniosku.  .................................................... (data wypeBnienia wniosku (dd/mm/rr) (podpis/ piecz wnioskodawcy lub peBnomocnika)  Wnioskodawca wskazuje jedynie te dane o osobie, ktrej wniosek dotyczy, ktre s mu znane i ktre pozwol na jej wyszukanie we wskazanym rejestrze.  PeBny zakres danych gromadzonych w rejestrze PESEL, rejestrze mieszkaDcw oraz rejestrze zamieszkania cudzoziemcw okre[lony zostaB w art. 8, w art. 44 ust. 2 w zwizku z art. 30 ust. 1 i 2, art. 34 ust. 1 i 2 oraz art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 24 wrze[nia 2010 r. o ewidencji ludno[ci.  Potrzeba uzyskania danych mo|e wynika z interesu faktycznego bdz prawnego. W przypadku powoBywania si na interes prawny wnioskodawca jest zobowizany wskaza przepis prawa materialnego, na podstawie ktrego jest uprawniony do |dania udostpnienia danych osobowych innej osoby, lub zaBczy dokumenty potwierdzajce ten interes. PrzykBadowe sytuacje wskazujce na posiadanie interesu prawnego to: przysBugujce wierzytelno[ci; postpowanie sdowe w sprawie: nabycia spadku, zniesienia wspBwBasno[ci, o ochron dbr osobistych.  Nie dotyczy podmiotw wymienionych w art. 46 ust. 1 ww. ustawy, w szczeglno[ci: organw administracji publicznej, sdw, prokuratury i Polskiego Czerwonego Krzy|a.  Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca dziaBa przez peBnomocnika.        PAGE 2 ~AABBBEEE2I4I6IJJJKKK K"K&K(K,K.K2K4K>KJKTKVKbKdKfKhKnKpKϾhvNhCJaJh5j0J$mHnHu hvNh0J$jhvNh0J$UhvNhCJaJjhvNhUhvNhhvNhCJ aJ jhvNh0J#U"*K,K0K2K6K8K:KK@KBKDKFKHKJK$G$If..h]hJKLKPKRKTKjKlKnKKIIIGII.kdr $$Ifֈ4X 44 lalp<nKpK$a$gd5j/ 01h. A!n"n#h$% $$If!!vh5 5X5#v #vX#v:V ,5 5X5/  /  /  /  ap^$$If!!vh5+#v+:V 95+/  ap $$If!!vh5T555#vT#v#v#v:V 4++5T555/  / / / ap($$If!!vh555#v#v:V 4++55/ / / / ap$$If!!vh55$ 55 #v#v$ #v#v :V 55$ 55 / / / / ap(^$$If!!vh5+#v+:V 95+/  ap $$If!!vh5T555#vT#v#v#v:V 4++5T555/  / / / ap($$If!!vh555#v#v:V 4++55/ / / / ap$$If!!vh55$ 55 #v#v$ #v#v :V 55$ 55 / / / / ap(h$$If!!vh5+#v+:V 5+/  / ap $$If!!vh555#v#v:V 55/  / / / ap$$If!!vh5T555#vT#v#v#v:V 5T555/ / / / ap($$If!!vh5555#v#v#v:V 555/ / / / ap(c$$If!!vh5*#v*:V 5*/ ap c$$If!!vh5*#v*:V 5*/ ap Z$$If!!vh5+#v+:V 5+/  ap $$If!!vh55Z#v#vZ:V 55Z/ / / /  /  apZ$$If!!vh5+#v+:V 5+/  ap m$$If!!vh5*#v*:V 5*/  / ap Z$$If!!vh5+#v+:V 5+/  ap m$$If!!vh5*#v*:V 5*/  / ap $$If!vh555555#v#v:V 55/ / / alp<^4 666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHL`L Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy >/> WW8Num1z0CJOJQJ^JaJ6/6 WW8Num1z1 OJQJ^J6/6 WW8Num1z2 OJQJ^J6/!6 WW8Num1z3 OJQJ^J>/1> WW8Num2z0CJOJQJ^JaJ6/A6 WW8Num2z1 OJQJ^J6/Q6 WW8Num2z2 OJQJ^J6/a6 WW8Num2z3 OJQJ^J>/q> WW8Num3z0CJOJQJ^JaJ6/6 WW8Num3z1 OJQJ^J6/6 WW8Num3z2 OJQJ^J>/> WW8Num4z0CJOJQJ^JaJ6/6 WW8Num4z1 OJQJ^J6/6 WW8Num4z2 OJQJ^J6/6 WW8Num4z3 OJQJ^J>/> WW8Num5z0CJOJQJ^JaJ6/6 WW8Num5z1 OJQJ^J6/6 WW8Num5z2 OJQJ^J6/6 WW8Num5z3 OJQJ^JLo!L Domy[lna czcionka akapitu1JO"1J Znaki przypisw dolnychH*0)@"A0 Numer stronyP&`QP OdwoBanie przypisu dolnegoH*T* aT OdwoBanie przypisu koDcowegoH*J/qJ Znaki przypisw koDcowychRR NagBwek1 (x$OJQJCJPJ^JaJJBJ Tekst podstawowy)d */* Lista*^JH"H Legenda +xx $CJ6^JaJ]00 Indeks, $^JP@P Tekst przypisu dolnego-CJaJ( @( Stopka.FF Tekst dymka/OJQJCJ^JaJ`` Plan dokumentu10-D M OJQJCJ^JaJ@@ Zawarto[ tabeli1 $J"J NagBwek tabeli 2$a$ $5\:2: Zawarto[ ramki3PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] * v     T ~ApK &  ,  b 2xbx*KJKnKpK'() !@  @ (    B#" ? (    B:`:`"? 6 3 , ? T )*T  JP|4 D ^`OJQJCJ^JaJ^`OJQJCJ^JaJ$$^$`OJQJCJ^JaJ^`OJQJCJ^JaJ^`OJQJCJ^JaJP^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`WW8Num1WW8Num2WW8Num3WW8Num4WW8Num5vNh5j @p HH H HHH$@HHH@Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial?= *Cx Courier New;WingdingsG&  xP!Liberation SansI. ??Arial Unicode MS5Mangal5. .[`)TahomaACambria Math"AhM1gNJUgڻf ^80 3 P5j! xx ZaBcznik mpirogowiczBL$      Oh+'0  4 @ L Xdlt| Zacznik  mpirogowiczNormalBL3Microsoft Office Word@@$@;`:@R ՜.+,0 hp|     Zacznik Tytu  !"#$%&'()*,-./012456789:;<=>?@ABCDEFGHIKLMNOPQSTUVWXY\Root Entry FD^Data +1Table3}-WordDocument1TSummaryInformation(JDocumentSummaryInformation8RCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q